St Sylvain d'Anjou

Formulaire de demande d'inscription à une activité proposée par l'association ABCD Saint Sylvain

Remplir une fiche par personne et par atelier (entourer le nom de l'atelier retenu)

* l'inscription définitive est soumise à l'accord du responsable d'atelier

** certificat médical obligatoire pour cette activité

Votre nom :*
Date de naissance (pour les enfants) :*
 / 
 / 
Nom du responsable légal (si différent de demandeur) :
Addresse :*
E-mail:*
Téléphone :*
Ajouter une photo (uniquement pour les activités enfant, gym et zumba) :
Vous êtes intéressé(e) par l'activité :*
Certificat médical :
Cette inscription a valeur d'engagement annuel de ma part pour l'activité retenue.J'atteste avoir pris connaissance du règlement intérieur et je m'engage à le respecter.
Droit à l'image :
Date:
 / 
 /